- 公立医院改革试点预计10个 下半年将正式启动
受访嘉宾：
卫生部相关部门负责人
财政部社保司医疗保障处处长宋其超
卫生部中日友好医院院长许树强
北京大学人民医院院长王杉
新医改方案公布后，不少业内人士坦称，与基本医疗保障、公共卫生均等化等方面给出的诸多利好相比，公立医院改革究竟怎么改，逐步取消药品加成后，医院形成的亏空怎么补，在认识上还比较模糊。对此，卫生部相关部门负责人指出，新医改方案是一个整体，环环相扣，不应把公立医院改革与其他改革割裂开来，价格机制改革和补偿机制改革是最大的亮点。公立医院改革将在中东西部选择若干城市和公立医院开展试点，试点预计为10个左右，下半年正式启动试点，内容包括积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组等。
改革有放有控
卫生部相关部门负责人说，仔细研读新医改方案，不难看出，公立医院改革体现出有放有控的思路。县医院是公立医院的重要组成部分，新医改方案提出，3年内中央重点支持2000所左右县医院建设，使每个县至少有1所县级医院达到标准化水平。他算了一笔账，房屋建设、设备配备、人员培训，每所县医院需投入2000万元～3000万元，加上配套资金，经初步测算，建设2000所左右县医院需要七八百亿元，这是新中国成立以来对县医院投入最大的一次。新医改方案之所以这样设计，是因为城乡医疗差距已经远远超出了区域医疗差距，城乡医疗水平甚至能相差二三十年。对县医院发展加大支持力度，可以极大地缩小城乡医疗差距，让老百姓不出县就能看好病，也可以极大地降低医疗费用，缓解看病难、看病贵问题。
与此同时，新医改方案提出，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。这些都体现了政府在卫生资源配置上的宏观调控。
探索按病种收费
新医改方案提出，规范公立医院收费项目和标准，研究探索按病种付费等收费方式改革。
卫生部相关部门负责人说，长期以来，医疗服务是按项目付费的，有4000余个收费项目。改革的最终目标是实现全民医保，用3年时间，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。届时，超过12亿人将拥有医保，那么就要仔细研究医保付费机制。
这位负责人说，每种价格机制都有挑战。按项目收费的优点是方便，但不便于总量控制，容易产生过度医疗、开大处方、滥检查。按单病种付费，可以有效控制费用，但它是针对简单疾病。比如，单纯肾结石可能只要花两三千元，如果有感染，可能需要花七八千元，按单病种测算出一个费用后，如果收的重病人多，医院就会吃亏，就不愿意收重病人。更先进的付费方式是按诊断相关群组付费(即DRGs，广义上讲也属于按病种收费)，既能控制成本，又能体现疾病的复杂困难程度，也便于实行总额预付制，适合医保付费，有些医院已经在尝试。DRGs刚开始可能并不能立竿见影地降低医药费。比如，阑尾炎手术5000元，如果感染再加500元，可能认为没降低，但它能将价格稳定在一个水平上，3年费用不升高就算是降了，从远期来看能达到总量控制的目的。对医院来讲，费用上升的幅度已被封死，就需要更合理的检查治疗，更精细化的管理，缩短平均住院日，提高工作效率，以维持机构有效运转。实行DRGs，医院对重病人和轻病人一视同仁，诊断有感染，给感染的钱，越是大医院越愿意收重病人，床位效率也就提高了。但由于误诊和医疗差错的存在，给监管增加了不小难度。
在药品价格形成机制上，新医改方案提出，严格控制药品流通环节差价率，对医院销售药品开展差别加价，收取药事服务费，引导医院合理用药。这位负责人解释说，差别加价，便宜药多加成，贵药少加成，会使医生开贵药的动力下降，有利于合理用药。
新医改方案还提出，鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。这是完全不同于政府定价的一种利益相关方谈判协商定价的方式，无疑将有利于逐步实现对医疗服务的合理定价。
5个渠道补亏空
新医改方案明确，将对公立医院的补偿由目前的服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为2个渠道，逐步取消药品加成。这让不少院长感到困惑。
王杉很关注取消药品加成后，用什么来补偿医院的损失。王杉说，现在公立医院收入的构成基本上就是医疗服务收入、药品收入和一些其他收入。目前的医疗服务定价还停留在上世纪七八十年代，几十年没有调整。那时公立医院人员的工资、附加工资全是财政给的，基本建设设备也全是财政给的。经过这么多年的变化，目前财政拨款已占医院收入的很少一部分。这部分政策性的亏损，过去政府采用药品加成的方式来补，现在要把药品加成取消，即便是逐步取消，也要有一个方案来进行逐步补偿，期待着具体试点的经验出来。
对此，宋其超解释说，医院取消药品加成肯定会相应减少收入，形成的亏损将通过5个渠道得到补偿。第一，新医改方案明确规定增设药事服务费，并将其纳入基本医疗保险报销范围。第二，调整服务收费标准，真正体现医护人员的技术服务成本。第三，增加政府投入，政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。第四，加强医疗保障体系建设，随着基本医疗保障体系的健全和完善，医保基金已成为公立医院重要的收入来源之一，各级财政除加大对公立医院的直接投入外，还通过加大对医保体系的投入，间接支持公立医院的发展。第五，提高医院管理水平，特别要加强医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。
监管要跟上
卫生部相关部门负责人指出，改革对监管的压力很大，要制定一系列评价制度，同时让利益相关方参与监管。监管要注重5个问题：一是医疗公平，二是医疗质量，三是病人诉求是否得到满足，四是费用控制，五是健康产出好不好。评价一所医院，除了医疗质量外，还要看其是否为预防保健作了贡献，是否关注社区发展，是否为基层培养人才，是否关注病人生活质量，病人出院后有没有随访。这是一种综合考核，是评价现代医院很重要的指标。其他行业的服务都在升级，比如修车可以去4S店，国外还有更高级的，你的车在路上发生事故，打个电话就会把车拖走，再送辆车给你临时代步。医疗系统的服务也要升级，满足群众更高的需求。而对医疗系统最好的监管不是把最差的人抓出来处罚，而是对良好行为进行鼓励，引导大家进行规范诊疗，只将极少数不适合这项工作的人清除出去。
新医改方案还有一大亮点就是住院医师规范化培训。把住院医师留在城市三级医院进行规范化培训2年~3年，其诊疗能力和三级医院医生接近，再回到基层医疗机构工作。同时要求大城市医院对口支援基层医院，各级医院承担相应的功能任务，能够迅速提升医疗水平。
岗位管理是运行机制改革落脚点
新医改方案在改革公立医院运行机制时，提出“推行聘用制度和岗位管理制度，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性”。许树强说，面对医改新形势，加强公立医院内部管理，练好内功十分重要�？垢谖还芾硎歉母锕⒁皆耗诓吭诵谢频穆浣诺�，要制订切实可行的岗位设置方案，按需设岗。探索建立科学有效的岗位绩效评价系统，最后的评价结果要直接应用在职位变动、培训开发、岗位薪酬等各个方面。要注重绩效的持续沟通和改进，通过全员参与，使医院和员工在岗位绩效管理过程中能够看清方向，及时发现问题，找出原因，提出解决问题的方法和对策，使医院绩效不断提高。 (记者 张灿灿)
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